第43回 種生物学シンポジウム 参加申込
本申込みフォーム送信の同日までに合計金額をゆうちょ銀行から払い込んでください。
口座番号： 00120-1-744007
加入者名： SSB43
a
間違っていると連絡できません！
お名前
（必須）
姓
名
ふりがな
（必須）
せい
めい
所属
（必須）
※所属のない方は「なし」と御記入ください。
所属の短縮表記
（必須）
※所属のない方は「なし」と御記入ください。 ※記入例：京大・院・理・植
連絡先住所
（必須）
〒
メールアドレス
（必須）
※確認のためにもう1度メールアドレスを入力してください。 ※記入例：sample@sample.kyoto-u.ac.jp
電話番号
（必須）
※半角数字と半角ハイフンのみを使用してください。 記入例：075-753-××××
FAX番号
※半角数字と半角ハイフンのみを使用してください。 記入例：075-753-××××
上記連絡先は：
所属
自宅
シンポジウム参加費
（必須）
会員：
一般（11/18までに納入の場合：5000円、11/19以降に納入の場合：6000円）
学生（11/18までに納入の場合：1000円、11/19以降に納入の場合：1500円）
非会員：
一般（11/18までに納入の場合：6000円、11/19以降に納入の場合：7000円）
学生（11/18までに納入の場合：2000円、11/19以降に納入の場合：2500円）
宿泊費
（必須）
９日のみ
一般（10日の朝食費込み：6500円）
学生（10日の朝食費込み：4500円）
１０日のみ
一般（懇親会、11日の朝食費込み：13000円）
学生（懇親会、11日の朝食費込み：8000円）
９、１０両日
一般（懇親会込み：19500円）
学生（懇親会込み：12500円）
宿泊しない
9日の夕食費
（必須）
会場での夕食が必要（1500円）
不要
昼食費
（必須）
10日（1000円）
11日（1000円）
10、11両日（2000円）
不要
９日夕方の送迎バス
（必須）
鉄道富士山駅を希望
高速バス富士急ハイランド駅を希望
不要
10日朝の送迎バス
（必須）
鉄道富士山駅を希望
高速バス富士急ハイランド駅を希望
不要
11日朝の送迎バス
（必須）
鉄道富士山駅を希望
高速バス富士急ハイランド駅を希望
不要
東日本大震災
被災地からの参加
（必須）
該当する
該当しない
※参加費、宿泊費の減額を検討しております。減額を希望される際は、備考欄にもその旨と
状況説明をお願いいたします。
ポスター発表
（必須）
有
無 （有の場合：
演者
演者ではない）
※演者とは、ポスターの前で研究内容を説明する方のことです。演者は種生物学会会員に限ります。
ポスター賞応募
（演者は必須、演者以外の方は
記入しないでください。）
応募する
応募しない
発表タイトル
（演者は必須、演者以外の方は
記入しないでください。）
発表者全員の氏名と
所属の短縮表記
（演者は必須、演者以外の方は
記入しないでください。）
※演者は氏名の左肩に＊印をつけてください。
記入例：*京大花子（XX大・理・生）、京大太郎（××大・院・農・農化）
払込郵便局
（必須）
※このフォームを送信する同日までに合計金額を郵便局で払い込んでください。
払込日
（必須）
払込合計金額
（必須）
備考